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formulaire de souscription au prêt

Merci de compléter soigneusement ce formulaire avec vos coordonnées exactes et le montant choisi (entre 500 € et 125 000 €, par tranches de 500 €) afin de valider votre souscription au Prêt Coup de Pouce.

Nom(Nécessaire)
Pour bénéficier du crédit d’impôt, vous devez être résident fiscal de la Région wallonne (c’est-à-dire payer vos impôts en Wallonie).
E-mail(Nécessaire)
Adresse(Nécessaire)
Veuillez saisir un nombre entre 500 et 125000.
Chaque personne peut prêter entre 500€ et 125.000€ par tranche de 500€. Le montant doit être compris entre 500 € et 125 000 € et être un multiple de 500 € (ex. 500, 1000, 1500…).
Confirmation(Nécessaire)